ELLATEK GENETICS
FORMULAR - DATE GENERALE
Completați acest FORMULAR pentru a primi mai multe detalii
Acest formular are ca scop colectarea anamnezei Dvs. Toate datele cu caracter personal sunt pur confidențiale.
DATE GENERALE
ANALIZE GENERALE
1. Lucrați în tura de noapte?
2. La ce oră adormiți?
3. Adormiți în același timp atât în zilele de lucru cât și în weekend?
4. Care este durata medie de somn?
5. Dormiți într-o încăpere complet întunecată (sau utilizați masca pentru ochi în timpul somnului, draperii Black out)?
6. Adormiți repede?
7. Vă treziți ușor?
8. Va treziți fără alarmă?
10. Sunteți plini de energie după ce vă treziți?
Evaluare nivelul de stres
11. Evaluați nivelul stresului la care sunteți supus/ă zilnic pe o scară de la 0 la 5
0 – nivel scăzut de stres, capacitate fortificată de a combate situațiile stresante 5 – nivel ridicat de stres (atât de lungă, cât și de scurtă durată)
12. Sunteți predispus/ă la reacții de furie, iritare, stări de nevroză?
13. Aveți o stare de slăbiciune după o situație stresantă sau de încordare?
14. Stilul dvs. de viață include și călătorii dese sau schimbarea bruscă a climei?
Evaluare activitate fizică
15. Descrieți activitatea fizică...
Particularități alimentare
16. Utilizați zilnic proteină de origine animală?
Dacă da, care este cauza?
Enumerați și alte băuturi pe care le consumați și cantitatea acestora, fie că este cafea, ceai negru, ceai de plante, sucuri, sodas etc...
20. Începeți dimineața dvs cu un pahar de apa călduță?
21. Puteți delimita si face diferență între foame și sete?
Obiceiuri alimentare
22. Vă reușește sa mestecați atent si conștiincios mâncarea pe care o consumați fără să vă grăbiți?
23. Vă reușește să acordați atenție deosebita gustului si texturii mâncării si sa nu fiți distrași de gadget-uri?
Obiceiuri nesănătoase
Dacă răspunsul este da, atunci indicați în spațiul de mai jos cantitatea, frecventa utilizării alcoolului si ce tipuri de alcool consumați
Evaluarea stării de sănătate
Dacă da, ce simptome ați avut/aveți până în prezent în urma infectării? Au fost simptome care le aveați și înainte, iar cu momentul infectării s-au acutizat?
Data vaccinării, compania de la care ați primit vaccinul și modelul de vaccin?
Dacă da, descrieți în detaliu ce în spațiul de mai jos.
Dacă da, care sunt acestea, indicând și perioada de când le administrați.
Dacă da, cum se manifestă acestea?
Dacă da, cum se manifestă acestea?
 

Prin apăsarea butonului, vă dați acordul pentru prelucrarea datelor cu caracter personal

și sunteți de acord cu politica de confidențialitate.